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    車種(*)
    グレード(*) 分からない場合はこちらをご参照ください。また、不明な場合は「不明」とご記入ください。
    型式(*) 分からない場合はこちらをご参照ください。また、不明な場合は「不明」とご記入ください。
    排気量(*) cc
    色(*)
    燃料(*) ガソリン 軽油 ハイブリッド その他
    ハンドル(*) 右  
    ミッション(*) オートマチック   マニュアル
    年式(*) 昭和   平成  
    車検(*) 平成  年  月まで
    走行距離(*)
    装備 エアコン パワステ パワーウィンドウ カセット CD MD ナビ
    TV ABS エアバッグ サンルーフ アルミホイール 皮シート その他
     
    ■お客様情報
    お名前(*) 姓   名 
    フリガナ(*) セイ  メイ
    住 所
    ※都道府県(*)
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